Болезнь иценко-кушинга: симптомы и лечение. Болезнь иценко - кушинга Синдром иценко кушинга симптомы

Синдром Иценко-Кушинга представляет собой симптомокомплекс, вызываемый длительным действием на организм глюкокортикоидов (гиперкортицизм).

Главным симптомом синдрома Иценко-Кушинга является ожирение с неравномерным распределением жировых отложений (кушингоидный тип) и истонченной кожей на тыльной стороне ладоней.

В целях диагностики синдрома Иценко–Кушинга проводят дексаметазоновую пробу, исследование уровня гормонов гипофиза и кортизола, КТ, МРТ, сцинтиграфию надпочечников.

Лечение синдрома Иценко–Кушинга определяется причиной, обусловившей его.

Причины синдрома Иценко-Кушинга

Глюкокортикоиды принимают участие в регуляции всех видов метаболизма и различных функций организма. Работа надпочечников контролируется гипофизом за счет выработки адренокортикотропного гормона, который активизирует синтез кортикостерона и кортизола. В свою очередь работа гипофиза регулируется гормонами гипоталамуса. Нарушение в работе хотя бы одного звена этой цепи может приводить к повышенной секреции корой надпочечников глюкокортикоидных гормонов и развитию синдрома Иценко-Кушинга.

Значительная часть случаев синдрома Иценко-Кушинга обусловлена наличием микроаденомы гипофиза, которая вызывает повышенную секрецию адренокортикотропного гормона.

В 14-18% случаев причиной данного синдрома выступает первичное поражение коры надпочечников из-за развития в ней гиперпластических опухолевых образований (аденоматоза, аденомы, аденокарциномы).

Довольно редко синдром вызывается кортиколиберин- или АКТГ-эктопированным синдромом – кортикотропиномой (опухолью, вырабатывающей кортикотропный гормон). Подобного рода опухоли могут возникать в легких, поджелудочной, щитовидной, околощитовидной, предстательной железе, яичниках, яичках, тимусе.

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга также могут вызываться неправильным применением глюкокортикоидных средств при терапии системных заболеваний (бронхиальной астмы, системной красной волчанки, ревматоидного артрита), воспалительных процессов, при подавлении иммунитета после проведения трансплантации органов.

В очень редких случаях причиной синдрома Иценко-Кушинга выступает синдром множественной эндокринной неоплазии – наследственного заболевания, характеризующегося склонностью организма к развитию опухолей эндокринных желез.

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга

В результате гиперсекреции кортизола при данном синдроме развивается так называемый катаболический эффект, представляющий собой распад белковых структур мышц, костей, внутренних органов, кожи, который с течением времени приводит к дистрофии и последующей атрофии тканей.

Нарушения жирового обмена приводит к образованию избыточных отложений жира на одних участках тела и атрофии тканей на других. Избыточный уровень кортизола вызывает такие электролитные расстройства, как гипокалиемия и гипернатриемия, которые сочетаются с усугублением дистрофии мышечной ткани и повышением артериального давления. От гиперкортицизма больше всего страдает сердечная мышца, что проявляется в виде аритмий, сердечной недостаточности, кардиомиопатии.

Синдром Иценко-Кушинга может протекать в легкой, средней и тяжелой форме. Заболевание может быть с прогрессирующим (весь симптомокомплекс развивается за 6-12 месяцев) либо постепенным (симптомы нарастают на протяжении 2-10 лет) развитием.

Большая часть пациентов с данным синдромом страдает ожирением. Жировая клетчатка откладывается на туловище, шее, лице. При этом происходит истончение конечностей.

Синдром Иценко-Кушинга у детей помимо ожирения сопровождается замедлением темпов роста.

Кожа при гиперкортицизме становится тонкой, наблюдаются длительно непроходящие кровоподтеки, синяки; могут появляться растяжки на бедрах, животе, руках, ягодицах, груди пурпурно-розового или багрового цвета.

Также у больных могут возникать боли в ребрах, спине, конечностях при движении, что обусловлено вызываемым данным синдромом остеопорозом.

Общие симптомы синдрома Иценко-Кушинга у детей и взрослых проявляются усталостью, раздражительностью, мышечной слабостью, беспокойством, иногда изменениями психики в виде заторможенности, депрессии, стероидных психозов, эйфории, суицидальных попыток.

К ранним симптомам данного синдрома относят, помимо прибавки веса, повышение артериального давления. Нередко при гиперкортицизме происходит повышение уровня сахара в крови по причине того, что глюкокортикоиды подавляют действие инсулина, а это к развитию симптомов сахарного диабета (жажде, обильному и частому мочеиспусканию).

У женщин при гиперкортицизме наблюдается вирилизация, гипертрихоз, гирсутизм, аменорея. У мужчин отмечается снижение либидо.

Диагностика синдрома Иценко-Кушинга

Для установления причины развития синдрома Иценко-Кушинга используются скрининговые тесты:

• Дексаметазоновая проба. Прием дексаметазона в норме должен снижать уровень кортизола почти вдвое. При синдроме Иценко-Кушинга такого снижения не наблюдается;
• Установление уровня кортизола в суточной моче. При гиперкортицизме наблюдается повышение концентрации кортизола в 3–4 раза.

Также пациентам с подозрением на данное заболевание назначается компьютерная или магнитно-резонансная томография гипофиза и надпочечников, сцинтиграфия надпочечников.

Для диагностики осложнений синдрома проводятся КТ и рентгенография грудной клетки и позвоночника.

Лечение синдрома Иценко-Кушинга

Выбор метода лечения синдрома Иценко-Кушинга зависит от конкретной причины, которая вызвала избыток кортизола. Это может быть медикаментозная, лучевая терапия или хирургическое вмешательство.

Если синдром вызван длительным применением глюкокортикоидов в целях лечения других заболеваний, то необходимо постепенно снизить дозы этих препаратов.

Если причиной гиперкортицизма является аденома гипофиза, то прибегают к хирургическому удалению опухоли, после чего пациентам назначается заместительная терапия глюкокортикоидами (гидрокортизоном или преднизолоном) на протяжении года.

Если у пациента есть противопоказания к операции, то ему назначается лучевая терапия, которая может проводиться в сочетании с применением митотана (Лизодрена).

При гиперкортицизме также применяются: метирапон, аминоглютетимид, кетоконазол.

При эктопической продукции АКТГ чаще всего выполняется операция по удалению опухоли, секретирующей АКТГ. Если опухоль не операбельна, то выполняется адреналэктомия, котораяоблегчает симптомы заболевания.

При опухолях надпочечников (доброкачественных и злокачественных) основным методом лечения является хирургическое вмешательство.

Таким образом, синдром Иценко-Кушинга – это опасное заболевание эндокринной системы, которое при отсутствии соответствующего лечения может привести к смерти пациента. Прогноз для жизни при данном синдроме определяется причинами его вызвавшими, своевременностью лечения, наличием и характером осложнений.

Болезнь Иценко-Кушинга – это патологическое состояние, диагностируемое у людей всех возрастов. Свое название патология получила благодаря двум исследователям, которые занимались ее изучением. Впервые о ней заговорил Николай Иценко в 1924 г., невропатолог из Одессы, объяснявший развитие такого состояния сбоями в работе гипоталамуса. Спустя 8 лет Харви Кушинг, нейрохирург из Канады, продолжил исследования. В ходе своей работы он предположил, что причиной появления симптомов заболевания становится опухоль. На данный момент известно, что оба предположения были верны.

Общие сведения

Болезнь является нейроэндокринным расстройством, при котором происходит нарушение баланса работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и сбой суточного ритма секреции кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ) – адренокортикотропного гормона (АКТГ) и гормонов, продуцируемых корой надпочечников, в их число входит кортизол .

Кортизол – гормон стресса, его избыток ускоряет расщепление белков и жиров, ухудшает поступление кальция из кишечника, снижает иммунитет, ускоряет выработку желудочного сока, повышает давление и замедляет выработку в гипоталамусе КРТ (его именуют еще кортиколиберином). КРТ в свою очередь снижает образование АКТГ в гипофизе, а АКТГ угнетает функции коры надпочечников, снижая тем самым выработку кортизола. Так работает здоровая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система.

При болезни Иценко-Кушинга происходит сбой механизма, налаженного природой. Измененные клетки гипофиза начинают ускоренную секрецию АКТГ, что приводит к увеличению синтеза кортизола, но не запускает механизм «реакции на стресс» – не снижает продуцирование КРТ. Т.е. происходит стойкое и длительное повышение уровня кортизола и др. гормонов надпочечников в крови.

Ввиду гиперсекреции кортикостероидов болезнь Иценко-Кушинга еще называют гиперкортицизмом.

Обратите внимание! В медицине также оперируют таким понятием, как синдром Иценко-Кушинга. Оно обширнее и охватывает все патологические состояния, объединенные общей симптоматикой – усиленной выработкой надпочечниками кортизола. То есть, помимо болезни, синдром включает и другие состояния – кортиколиберин-эктопированный синдром, опухоли коры надпочечников, ятрогенный синдром.

В группе риска – люди в возрасте 25 – 40 лет, хотя диагностировать заболевание могут и у подростков в период , и у детей. Согласно статистическим данным, женщины подвергаются ему в 4 – 8 раз чаще, нежели мужчины. Протекает недуг тяжело: со сбоями минерального и углеводного обмена, появлением проблем в работе нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем.

Патогенез болезни Иценко-Кушинга

Ученые до сих пор затрудняются назвать точные причины развития болезни Иценко-Кушинга.

В то же время они отмечают, что провоцируют патологию следующие факторы:

Все эти факторы способны запустить механизм развития выраженной симптоматики патологии.

Симптомы болезни Иценко-Кушинга

Признаков, по которым врач может диагностировать болезнь, очень много, так как она затрагивает многие органы и системы. Страдают кожные покровы, подкожная клетчатка, мышечная, нервная, эндокринная, пищеварительная и др. системы

Кожные признаки болезни Иценко-Кушинга

Кожные покровы пересыхают, шелушатся, приобретают багрово-мраморный оттенок. В зонах, где осуществляется трение кожи, появляется гиперпигментация . На ягодицах, животе, на бедрах, на груди, а также под мышками появляются ярко-выраженные (фиолетовые, ярко-красные полосы).

Постепенно кожа истончается, на ней проступают кровеносные сосуды. В отдельных местах заметны кровоподтеки, которые долго заживают из-за ломкости сосудов. У пациентов отмечают вирилизм и . Первое явление характеризуется усиленным ростом волос на лице и теле, в то время как на голове они быстро выпадают. Второе – появлением растительности у женщин на груди, животе, над верхней губой. Возможны также гнойники, язвы, .

Изменения подкожной жировой ткани

В 95% случаев у больных отмечается , причем накопление жира по телу неоднородно . Лицо округляется, принимает лунообразную форму, в зоне 7-го шейного позвонка возникает жировой холмик, появляются складки в области живота и груди.

Костные симптомы болезни Иценко-Кушинга

Болезнь затрагивает и кости . Происходит это в 95 % случаев, так как выработанные гормоны с одной стороны негативно влияют на процесс усвоения кальция, а с другой – разрушают белки, составляющие основу кости. Вследствие этого развивается , влияющий на форму и размеры черепа, позвоночника, кистей и стоп. Пациенты отмечают сильный болевой синдром, у них повышает риск , у детей замедляется рост.

Симптомы патологи со стороны дыхательной системы

Из-за усиленной выработки гормонов снижается . Организм чаще подвергается , . Возможно развитие .

Мышечная система

Вследствие разрушения белков мышц, конечности истончаются, человек худеет и ощущает постоянную слабость, в отдельных случаях не может самостоятельно поднять тяжести или встать на ноги.

Признаки патологии со стороны пищеварительной системы

Изменения в мочевыделительной системе

Сниженный иммунитет и повышенная восприимчивость к возбудителям болезней приводят к развитию . Вымывание кальция из костей и сбои в процессе его усвоения способствуют развитию . провоцирует развитие нефросклероза, который, в свою очередь, лишь усиливает ее, и так по кругу.

Симптомы болезни Иценко-Кушинга со стороны половой и эндокринной системы

У трети пациентов в результате всех изменений наблюдается , диагностируются сбои в процессе обмена белков, жиров, углеводов, нарушается водно-солевой баланс . Все больные отмечают снижение полового влечения. У женщин приостанавливается менструация, а половые органы уменьшаются в размерах. Им сложно зачать ребенка, а если зачатие все же происходит, выносить его.

Диагностика и виды

При диагностике заболевания проводится сбор анамнеза. На основе полученных данных врач классифицирует его форму.

Болезнь Иценко-Кушинга бывает:

• легкой степени тяжести , когда симптоматика не ярко выражена, нет проблем с костной системой;
• средней степени , когда все признаки есть, но осложнений не наблюдается;
• тяжелой степени – в этом случае появляются переломы, сахарный диабет, психические нарушения, нефросклероз.

Важно! По течению болезнь бывает прогрессирующей и торпидной. В первом случае развитие симптомов протекает стремительно, и больные быстро становятся нетрудоспособными. Во втором – симптоматика проявляется медленно (может растягиваться на несколько лет).

Для подтверждения диагноза берут кровь и мочу на анализ для выявления гормонов и результатов их распада в них.

Убедиться в правильности диагноза позволяют следующие методы исследования:

• костной системы, при которой изучаются череп, конечности, позвоночник.
• и головного мозга, которые позволяют выявить наличие новообразования гипофиза и оценить степень разрушения костной системы.
• , МРТ, компьютерная томография, ангиография надпочечников, которые позволяют оценить их размеры и степень функционирования.

Обратите внимание! Для того чтобы развеять все сомнения относительно правильности диагноза врачи проводят пробы с дексаметазоном и метопироном.

Консультировать и назначать лечение должен опытный эндокринолог.

Лечение болезни Иценко-Кушинга

Бороться с заболеванием можно двумя способами. Первый предусматривает устранение причин его появления и нормализацию работы гипоталамуса, гипофиза и надпочечников. Второй ставит целью устранение сбоев в работе всех пораженных систем и органов.

В зависимости от формы тяжести болезни Иценко-Кушинга медики назначают:

Для нормализации работы органов и систем предусмотрено симптоматическое лечение. В этом случае:

• при назначают строгую диету с обязательным приемом препаратов для снижения уровня сахара в крови;
• при артериальной гипертензии выписывают мочегонные средства и препараты для снижения давления;
• при обнаружении сердечной недостаточности – препараты дигиталиса и сердечные гликозиды;
• при – витаминные комплексы с , препараты для восстановления белковой структуры кости и улучшения процессов усвоения кальция;
• для укрепления иммунитета при болезни Иценко-Кушинга врач назначает средства, стимулирующие рост и созревание лимфоцитов.

Обратите внимание! Эффективность диеты в лечении болезни Иценко-Кушинга слаба, поэтому ее часто недооценивают. Между тем именно новые пищевые привычки позволяют пациентам улучшить общее состояние здоровья и предупредить развитие последствий. С целью профилактики остеопороза и мочекаменной болезни медики советуют им употреблять яйца, молочные продукты, а при ожирении – отказаться от соли и жирной пищи, а также увеличить количество выпитой воды в сутки.

Кроме того, врачи всегда советуют исключить жирное, копченое, соленое, кислое, отказаться от вредных привычек – распития алкогольных напитков, курения.

Прогноз

Из-за серьезных гормональных сбоев и проблем в работе отдельных органов и систем врачи редко дают точные прогнозы. Игнорирование симптомов болезни и отсутствие квалифицированного лечения может закончиться необратимыми последствиями в организме или летальным исходом. В то же время, своевременное обращение к специалисту позволяет остановить развитие недуга и сохранить трудоспособность.

Важно! 50% пациентов с таким заболеванием в случае отсутствия лечения умирают в течение 5 лет.

У взрослых прогнозы зависят от степени развития болезни Иценко-Кушинга и наличия выраженной симптоматики. У детей ситуация обстоит хуже из-за ускоренного роста и усиленного обмена веществ. В лучшем случае отмечается торможение развития ребенка, а в худшем – искривление позвоночника, что влечет за собой косметические дефекты.

Повысить шансы на благоприятный исход лечения человек может в случае выполнения всех предписаний врача, а также прохождения регулярного обследования на предмет выявления осложнений.

Обратите внимание! Чем скорее ставится диагноз, тем вероятнее, что болезнь будет излечена.

Осложнения

Самые страшные осложнения при болезни Иценко-Кушинга – это симптомы, перешедшие в самостоятельные заболевания. Речь идет о:

Усугубляет ситуацию тот факт, что сама болезнь Иценко-Кушинга встречается крайне редко, поэтому не всегда сразу диагностируется . Таким образом, пока медики лечат ее симптомы, признавая их за самостоятельные недуги, она прогрессирует. Чтобы этого не случилось, при возникновении любых схожих признаков необходимо обратиться за консультацией к эндокринологу.

Синдромом Иценко-Кушинга в медицине принято называть заболевание, которое влечет за собой большое количество симптомов, возникающих в результате возрастания концентрации глюкокортикоидных гормонов в человеческом организме.

Причины возникновения синдрома Иценко-Кушинга

• Воспалительные процессы, происходящие в головном мозге (в частности, из-за опухоли гипофиза).
• В некоторых случаях возникает в послеродовой период у женщин.
• Опухоли надпочечников.
• Опухоли поджелудочной железы, бронхов и легких, средостения, что неизбежно влечет за собой симптомы синдрома Иценко-Кушинга.

Во время диагностики анализируемого заболевания необходимо помнить о том, что синдром Иценко-Кушинга объединяет большое количество болезненных состояний (рак надпочечников, болезнь Кушинга, увеличение АКТГ и др.). Помимо этого, пациент с синдромом Иценко-Кушинга должен пройти дополнительное обследование и отказаться от приема препаратов, которые содержат глюкокортикоиды (так, долгое время принимая преднизолон или подобные лекарственные средства, можно вызвать развитие исследуемого заболевания).

После определения симптомов синдрома Кушинга невозможно сказать сразу, какое именно заболевание характерно для конкретного больного: рак надпочечников или все же болезнь Кушинга. Довольно часто у мужчин, страдающих раком надпочечников, в организме начинает превалировать женский гормон, а у женщин, наоборот, появляются мужские признаки. Не нужно также забывать о том, что в медицине существует псевдо-синдром Кушинга, возникающей у пациентов, впадающих в депрессию или долгое время употребляющих алкоголь. В результате подобных заболеваний нормальное функционирование надпочечников прекращается, и они начинают вырабатывать в избыточном количестве глюкокортикоидные гормоны, что и влечет за собой возникновение симптомов синдрома Иценко-Кушинга.

Распространенность

Возникает синдром Иценко-Кушинга у детей, а также может развиваться в любом возрасте. Однако чаще всего он возникает у людей, возраст которых колеблется в пределах 20-40 лет. Следует отметить, что у женщин это заболевание возникает в 10 раз чаще, чем у мужчин.

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга

Среди наиболее распространенных симптомов синдрома Иценко-Кушинга можно выделить ожирение туловища, шеи и лица. У пациентов с таким заболеванием лицо приобретает круглую форму, руки и ноги становятся очень тонкими и худыми, кожа чрезмерно пересыхает и в некоторых местах приобретает красно-синий цвет (на лице и в области груди). Нередко кончики пальцев, губы и нос становятся синими (развивается акроцианоз). Кожа становится более тонкой, через нее отчетливо проглядываются вены (чаще всего это происходит на конечностях и груди), хорошо видно растяжки (на животе, бедрах, ногах и руках). В местах трения кожа нередко приобретает более темный оттенок. У женщин на лице и конечностях наблюдается чрезмерное оволосение.

Кроме этого, постоянно повышается артериальное давление. Из-за нехватки в организме кальция наблюдаются изменения скелета (в тяжелых формах заболевания встречаются переломы позвоночника и ребер). Нарушаются обменные процессы в организме, что влечет за собой развитие сахарного диабета, который практически никогда не поддается лечению. У пациентов с этим заболеванием могут наблюдаться частые депрессии или перевозбужденное состояние.

Симптомами синдрома Иценко-Кушинга является также снижение концентрации калия в крови, в то время как гемоглобин, эритроциты и холестерин значительно возрастают.

Синдром Иценко-Кушинга имеет три формы развития: легкую, среднюю и тяжелую. Болезнь может развиваться за год или полгода (очень стремительно), а может набирать свои обороты в течение 3-10 лет.

Диагностика синдрома Иценко-Кушинга

• Определяется количество кортизола в крови и моче. Сдается анализ крови для установления количества АКТГ в ней (ночное повышение является наиболее правдивым показателем в этом анализе).
• С помощью специальных исследований устанавливают источник повышенной выработки гормонов (надпочечники или гипофиз). Проводится компьютерная томография черепа, в результате которой определяется аденома гипофиза, а также увеличение надпочечников. Благодаря томографии или сцинтиграфии диагностируют опухоли надпочечников.
• Чтобы исключить возможное опухолевое развитие коры надпочечников, проводят специальные тесты с использованием дексаметазона, АКТГ или метапирона.

Лечение синдрома Иценко-Кушинга

• Если симптомом синдрома Иценко-Кушинга является патологическое состояние гипофиза, то единственным верным решением является полное удаление гипофиза.
• В том случае, если у пациента наблюдается аденома надпочечников, лечением синдрома Иценко-Кушинга является удаление аденомы, в том числе лапароскопическое удаление надпочечника – лапароскопическая адреналэктомия. При тяжелой форме заболевания хирургическим путем удаляют два надпочечника, что влечет за собой постоянную надпочечниковую недостаточность. Поддерживать нормальное состояние больного может только соответствующая терапия.
• Лапароскопическая адреналэктомия применяется не только для лечения синдрома Иценко-Кушинга, а также для устранения эндокринных болезней, возникающих из-за плохой работы гипофиза или надпочечников, что может повлечь за собой развитие симптомов синдрома Иценко-Кушинга. В наши дни подобная операция является широко распространенной во всем мире. Если не получается провести хирургическое вмешательство относительно гипофиза, то проводят двустороннюю лапароскопическую адреналэктомию.
• Лечение синдрома Иценко-Кушинга у детей и взрослых при раке надпочечников определяется для каждого конкретного пациента. Легкая и средняя форма заболевания лечится лучевой терапией. Если подобный метод лечения не имеет надлежащих результатов, удаляют один надпочечник или назначают хлодитан с другими лекарственными средствами.
• Целью консервативной терапии является восстановление минерального, белкового, углеводного обмена. Для лечения синдрома Иценко-Кушинга нередко прописывают мочегонные препараты, сердечнее гликозиды, а также средства, снижающие артериальное давление.

Видео с YouTube по теме статьи:

При выявлении характерных симптомов для подтверждения диагноза прибегают к лабораторным исследованиям.

Клиническая картина синдрома Кушинга отличается разнообразием и определяется длительностью и величиной избытка кортизола. Многие из этих симптомов часто встречаются среди населения; диагноз может быть ошибочно поставлен в случае психического заболевания, синдрома множественных метаболических нарушений, ановуляции, ожирения, фибромиалгии или острого заболевания. Например, в одном исследовании среди 250 женщин с гирсутизмом синдром Кушинга был выявлен лишь у одной.

Для синдрома Кушинга типичны отложение жира над ключицами и на лице (на щеках и висках), слабость проксимальных мышц конечностей, широкие (более 1 см) багровые стрии, появление психических нарушений, ухудшение когнитивных функций и нарушение кратковременной памяти. Появление новых симптомов, характерных для синдрома Кушинга, также требует лабораторного исследования.

Синдром Иценко-Кушинга (СИК), или эндогенный гиперкортизолизм, - тяжелое эндокринное заболевание, развивающееся в результате воздействия на организм избытка глюкокортикоидов вследствие первичного поражения или гиперплазии (микро-, макроузелковой) коры надпочечников.

Кроме эндогенного гиперкортизолизма, выделяют экзогенный (ятрогенный), который связан с избыточным поступлением глюкокортикоидов извне, и функциональный, или псевдогиперкортизолизм, который может развиваться при ряде физиологических состояний и заболеваний (беременность, ожирение, алкоголизм, депрессия).

Классификация синдрома Иценко Кушинга

По степени тяжести СИК подразделяют на легкую (слабо или умеренно выраженные симптомы), среднюю (развернутая клиническая картина без осложнений) и тяжелую форму, когда на фоне выраженной клинической картины развиваются сердечно-сосудистые расстройства, СД, переломы, нарушения психики и другие осложнения.

В МКБ-10 эндогенный гиперкортизолизм относится к рубрике Е24.

Причины синдрома Иценко Кушинга

Экзогенный синдром: Наиболее распространенная причина синдрома Кушинга. Следствие приема глюкокортикоидов (внутрь, в/м или ингаляционно) или тетракозактида. Может быть ятрогенным или развиться при самолечении глюкокортикоидами.

Эндогенный синдром: Надпочечниковый (20%). Рак надпочечников (40-50%). Аденома надпочечников (40-50%). Редкие причины: узелковая дисплазия коры надпочечников, синдром Мак-Кьюна- Олбрайта, узловая гиперплазия коры надпочечников. Активация надпочечников избытком АКТГ (80%). Эктопическая секреция АКТГ (20%). Аденома гипофиза (80%) Эктопическая секреция кортиколиберина (редко).

СИК развивается вследствие разных причин. Болезнь Иценко-Кушинга основана на опухоле гипофиза, секретирующей АКТГ (кортикотропинома). Обычно это микроаденома из базофильных клеток. АКТГ-независимая форма СИК связана с опухолью из пучковой зоны коры надпочечника (кортикостерома, рак коры надпочечника) или первичной гиперплазией коры надпочечников, которая может быть мелко- или крупноузловой. Эктопический АКТГ-синдром обусловлен секрецией кортикотропина нейроэндокринными опухолями (карциноид бронхов или других локализаций, тимома, опухоли из островков ПЖ, МРЩЖ, хромаффиномы).

Патогенез . При всех формах СИК ключевым звеном патогенеза является гиперпродукция кортизола, основным результатом воздействия которого на обмен веществ является усиление катаболизма. Длительное воздействие избыточных концентраций глюкокортикоидов приводит к нарушениям сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, миокардиодистрофия), углеводного обмена (усиление гликогенолиза и глюконеогенеза), электролитного баланса (гипокалиемия, гипернатриемия), мышечной и жировой ткани и кожи (атрофия мышц конечностей, центрипетальное перераспределение жира, катаболизм белков кожи), костной ткани (остеопороз), нервной системы, ослаблению иммунитета.

Симптомы и признаки синдрома Иценко Кушинга

Распространенность различных симптомов при синдроме Кушинга

Симптом	Доля больных, %
Снижение полового влечения	100
Ожирение или прибавка в весе	97
Багровый румянец	94
Лунообразное лицо	88
Нарушения менструального цикла	84
Гирсутизм	81
Артериальная гипертония	74
Синяки	62
Сонливость, депрессия	62
Стрии	56
Слабость	56
Изменения на ЭКГ либо атеросклероз	55
Жировой «горбик» на спине	54
Отеки	50
Нарушение толерантности к глюкозе	50
Остеопения или переломы	50
Головная боль	47
Боль в спине	43
Рецидивирующие инфекции	25
Боль в животе	21
Обыкновенные угри	21
У женщин - поредение волос	13

При осмотре обращает внимание центральное ожирение с относительно тонкими конечностями. Характерно перераспределение подкожного жира с его отложением преимущественно в области живота, плечевого пояса, надключичных пространств, лица, спины в межлопаточной области. Отмечается сухость и истончение кожи. Лицо больного приобретает округлую форму («лунообразное» лицо), щеки становятся красными, багровыми («матронизм»).

Нередко определяются множественные кровоподтеки и петехии, отмечаются гипертрихоз и грибковое поражение ногтей. Прогрессирующее ожирение и катаболизм белков приводят к появлению на коже живота, плеч, бедер, ягодиц, молочных желез и иногда на спине своеобразных полос растяжения - стрий, преимущественно цианотичного или багрово-красного оттенка. В результате остеопоротического повреждения позвоночника усиливается грудной кифоз, нарушается осанка.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выражаются в стойкой артериальной гипертензии, миокардиодистрофии вследствие прямого воздействия глюкокортикоидов и электролитных нарушений. Избыток надпочечниковых андрогенов у женщин ведет к развитию гирсутизма и аменореи, а у мужчин может сопровождаться развитием эректильной дисфункции. Могут наблюдаться нарушения психики (от эмоциональной лабильности и эйфории до депрессии и психозов). Следствием иммуносупрессивного действия кортикостероидов становится снижение сопротивляемости организма к различным инфекциям.

При эктопическом АКТГ-синдроме, помимо описанных выше симптомов, может наблюдаться гиперпигментация кожи (вследствие повышенной продукции меланоцитостимулирующего гормона), а также разнообразная симптоматика, обусловленная первичной нейроэндокринной опухолью.

Диагностика синдрома Иценко Кушинга

Для постановки диагноза необходимы лабораторные исследования, однако точность обычно применяемых методов невысока. Если за основной критерий принять чувствительность (долю положительных результатов среди всех больных синдромом Кушинга), диагностика довольно часто дает ложноположительные результаты. Чтобы снизить их число, можно сначала понаблюдать за больным, назначая лабораторные исследования только при появлении новых симптомов. Поскольку синдром Кушинга со временем обычно прогрессирует, отсутствие таких симптомов говорит против этого диагноза.

Исследования включают в себя выявление избыточной секреции кортизола и нарушений обратной связи в гипофизарно-надпочечниковой системе. Оценить степень гиперкортизолемии можно по содержанию свободного кортизола в суточной моче. Оно повышается при синдроме Кушинга, а также при депрессии, тревожности, неврозе навязчивых состояний, хронической боли, интенсивной физической нагрузке, алкоголизме, декомпенсированном сахарном диабете и тяжелых формах ожирения. По-видимому, во всех этих случаях центральные механизмы стимулируют секрецию кортиколиберина, активирующего гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Кортизол подавляет секрецию кортиколиберина и АКТГ по принципу отрицательной обратной связи, поэтому содержание кортизола в моче возрастает самое большее вчетверо. Следовательно, если уровень свободного кортизола в моче нормальный, синдром Кушинга исключен (не считая случаев преходящей гиперкортизолемии), а повышение этого показателя может быть обусловлено как синдромом Кушинга, так и другими состояниями, при которых активируется кора надпочечников. В последнем случае содержание кортизола в суточной моче, как правило, превышает верхнюю границу нормы менее чем вчетверо, поэтому при более высоких показателях наличие синдрома Кушинга (или более редкого заболевания - семейной резистентности к глюкокортикоидам) не вызывает сомнений.

На смену иммунологическим методам определения свободного кортизола в моче постепенно приходят методы структурного анализа. Антитела при иммунологическом определении взаимодействуют не только с кортизолом, но и с его метаболитами, а также с другими похожими по строению стероидами. В отличие от этого, жидкостная хромато-масс-спектрометрия определяет лишь кортизол, что позволяет сузить интервал нормальных значений и повышает специфичность 1.58J. из-за этих различии между методами важно, анализируя результаты, учитывать, как они получены.

Хороший способ отличить синдром Кушинга от внешне сходных с ним состояний - измерение уровня кортизола плазмы в полночь; если за предел, превышение которого расценивается как синдром Кушинга, принять уровень 7,5 мкг%, диагностическая точность метода составляет 95%. Столь же надежно и более удобно измерение уровня кортизола в слюне перед сном или в полночь. Однако, поскольку за верхнюю границу нормы в разных работах принимались различные показатели, методы определения кортизола в слюне пока что нуждаются в оценке и стандартизации.

Иногда при синдроме Кушинга чувствительность к дексаметазону близка к норме; поэтому идут споры о том, как лучше оценивать результаты. Предложено считать нормальным уровень кортизола ниже 1,8 мкг% (50 нмоль/л); это повысит чувствительность, но сильно увеличит количество ложноположительных результатов. Даже при более высоком предельном значении нормы (5 мкг%) доля ложноположительных результатов (при хронических заболеваниях, ожирении, психических расстройствах, у здоровых людей) достигает 30%.

В небольшом исследовании, включавшем 58 больных, введение кортикорелина (1 мкг/кг в/в) сразу после окончания пробы и измерение уровня кортизола 15 мин спустя повышало чувствительность и специфичность метода до 100%; за пороговый уровень кортизола, превышение которого считалось признаком синдрома Кушинга, был принят показатель 1,4 мкг% (38 нмоль/л). Такая комбинированная проба обладает очень высокой диагностической точностью, но к недостаткам длинной пробы с дексаметазоном добавляется еще и стоимость введения кортикорелина. Из-за указанных недостатков данные пробы в США обычно проводятся лишь при сомнительных или неясных результатах определения кортизола в суточной моче или короткой пробы с дексаметазоном.

Любая проба с дексаметазоном может дать ложноположительный результат, если меняется скорость элиминации препарата. Алкоголь, рифампицин, фенитоин и фенобарбитал индуцируют микросомальные ферменты печени, которые метаболизируют дексаметазон и ускоряют его выведение, а при почечной или печеночной недостаточности выведение препарата, наоборот, замедлено. В таких ситуациях целесообразно измерить уровень дексаметазона в плазме, чтобы определить, нарушено ли его выведение из организма, а вышеперечисленные препараты следует по возможности отменить.

Диагностика СИК складывается из трех основных этапов. На первом этапе подтверждают органический характер гиперкортицизма.

На следующем этапе (при положительном малом дексаметазоно-вом тесте) определяют форму эндогенного гиперкортизолизма. Для этого исследуют содержание АКТГ в периферической крови. При болезни Иценко-Кушинга уровень АКТГ оказывается повышенным или нормальным. У пациентов с эктопическим АКТГ-синдромом экскреция кортизола и его метаболитов также обычно не снижается, но уровень АКТГ повышен, и зачастую весьма значительно.

На последнем этапе проводится топическая диагностика источника гиперпродукции кортизола или АКТГ. У пациентов с АКТГ-зависимой формой СИК диагностические усилия направляют на выявление опухоли гипофиза, используя для этой цели МРТ. Поскольку большая часть кортикотропином представлена микроаденомами, для их визуализации часто требуется контрастное усиление с гадолинием. У пациентов с АКТГ-независимой формой СИК проводят КТ или М РТ надпочечников, которая обычно выявляет солитарную опухоль одного из надпочечников на фоне атрофии другого, реже выявляется мелко- или крупноузловая гиперплазия надпочечников. Наибольшие трудности возникают при топической диагностике эктопического АКТГ-синдрома, так как опухоли нейроэндокринного происхождения могут иметь очень небольшие размеры и самую разнообразную локализацию. Наиболее перспективным методом их выявления считается сцинтиграфия с меченым октреотидом, так как большая часть этих новообразований имеет рецепторы к соматостатину.

Дифференциальная диагностика синдрома Кушинга

Дифференциальная диагностика требуется для разграничения СИК и функционального гиперкортицизма (ожирение, пубертатно-юношеский диспитуитаризм, алкоголизм, депрессия) и основана на результатах малого дексаметазонового теста - при СИК наблюдается значимое (на 50% и больше) подавление экскреции свободного кортизола после приема дексаметазона.

Попытки установить этиологию синдрома Кушинга следует предпринимать лишь после его подтверждения вышеперечисленными методами. Причиной эндогенного синдрома Кушинга может быть гиперфункция надпочечников (15% случаев) или избыточная секреция АКТГ либо кортиколиберина опухолью (85% случаев). Поскольку при гиперкортизолемии подавляется секреция АКТГ кортикотропными клетками гипофиза, при поражении надпочечников (аденоме, раке или, реже, двусторонней гиперплазии надпочечников) уровень АКТГ в плазме низкий (менее 10 пг/мл). Поэтому дифференциальную диагностику синдрома Кушинга начинают с измерения уровня АКТГ в плазме. Пороговое значение уровня АКТГ обсуждается; некоторые авторы в качестве верхней границы для диагностики АКТГ-независимого эндогенного синдрома Кушинга используют значения менее 9 пг/мл. Другие рекомендуют более жесткие критерии, менее 5 пг/мл.

Более высокий уровень АКТГ указывает на опухоль гипофиза (так называемую болезнь Кушинга) или АКТГ/кортиколиберин-секретирующую опухоль иной локализации. Чтобы точно установить причину, требуется сложная лабораторная и инструментальная диагностика, в идеале под руководством опытных эндокринологов. Наилучший метод - взятие крови из нижних каменистых синусов; применяют также длинную пробу с дексаметазоном, пробу с кортиколиберином и МРТ гипофиза.

Лечение синдрома Иценко Кушинга

Основной метод лечения синдрома Кушинга - хирургическое устранение причины избыточной секреции АКТГ или кортизола. При надпочечниковом синдроме Кушинга адреналэктомия, односторонняя или двусторонняя, как правило, приносит успех - исключая случаи рака надпочечников, поскольку часто к моменту постановки диагноза у больного уже имеются метастазы. При болезни Кушинга методом выбора является транссфеноидальная резекция опухоли. При неэффективности или невозможности хирургического лечения, а также в тех случаях, когда опухоль найти не удается, проводят двустороннюю адреналэктомию. Иногда при болезни Кушинга применяют лучевую терапию, после которой, как правило, проводится медикаментозное подавление стероидогенеза до тех пор, пока не подействует облучение. К медикаментозному подавлению стероидогенеза или адреналэктомии прибегают также при метастатических опухолях, секретирующих кортизол или АКТГ, или тогда, когда эктопическую АКТГ-секретирующую опухоль найти не удается.

Лечение СИК состоит в хирургическом удалении вызвавшей его опухоли. При болезни Иценко-Кушинга это транссфеноидальная аденомэктомия, при АКТГ-независимой форме СИК - адреналэктомия, при эктопическом АКТГ-синдроме - удаление соответствующей опухоли. Медикаментозная терапия ингибиторами стероидогенеза (аминоглютетимид, кетоконазол) ввиду плохой переносимости и недостаточной клинической эффективности рассматривается главным образом в качестве предоперационной подготовки. При невозможности или нерадикальности удаления кортикотропиномы может использоваться лучевая терапия, при быстром прогрессировании заболевания - двусторонняя адреналэктомия. Эта же операция может выполняться при быстром прогрессировании СИК на фоне АКТГ-секретирующей опухоли с неподдающейся уточнению локализацией. При невозможности радикального удаления рака коры надпочечников используют препарат митотан. Для консервативного лечения неоперабельного или криптогенного эктопического АКТГ-синдрома могут использоваться октреотид или двусторонняя адреналэктомия.

Прогноз Иценко Кушинга

Прогноз может быть благоприятным при своевременной диагностике и радикально выполненном оперативном лечении доброкачественной опухоли. У большинства пациентов, перенесших удаление кортикостеромы, развивается транзиторный, а у некоторых - и стойкий вторичный гипокортицизм вследствие длительного подавления гипофизарной секреции АКТГ и атрофии коры здорового надпочечника. При двусторонней адреналэктомии больные становятся инвалидами, а у пациентов с гипофиззависимой формой СИК, перенесших эту операцию, через несколько лет развивается аденома гипофиза. В случае поздней диагностики заболевания даже радикальное хирургическое лечение не приводит к полному выздоровлению по причине далеко зашедших осложнений.

Синдром и болезнь Иценко–Кушинга (гиперкортицизм) – это симптомокомплекс, развивающийся при избыточной продукции надпочечниками кортикостероидных гормонов. Если заболевание возникает в результате нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе, которые приводят к увеличению выработки АКТГ (адренокортикотропного гормона) и, как следствие, кортизола, то говорят собственно о болезни Иценко–Кушинга. Если появление симптомов заболевания не связано с функционированием гипоталамо-гипофизарной системы, то речь идет о синдроме Иценко–Кушинга.

Причины гиперкортицизма

В ряде случаев причиной гиперкортицизма является аденома гипофиза.

1. Экзогенный или медикаментозный гиперкортицизм может быть вызван длительным приемом препаратов, содержащих глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, дексаметазон и др.) при лечении каких-либо заболеваний, например бронхиальной астмы, системной красной волчанки, и др. В таких случаях необходимо снижение дозы препаратов до поддерживающей (минимальной допустимой) для контроля данного заболевания.
2. Эктопическая продукция АКТГ – состояние, при котором опухоли различного генеза за пределами гипофиза вырабатывают адренокортикотропный гормон, например , вилочковой, или .
3. Опухоли надпочечников, причем чаще всего избыточная продукция кортизола возникает при доброкачественных опухолях этих желез (аденома).
4. Семейная форма синдрома Иценко–Кушинга. В большинстве случаев это заболевание не наследуется, однако существует наследственный синдром множественной эндокринной неоплазии, при котором у человека повышена вероятность развития опухолей, в том числе надпочечников.
5. – доброкачественная опухоль гипофиза, приводящая к гиперпродукции АКТГ и, как следствие, избыточной выработке кортизола корой надпочечников. Гиперкортицизм, возникший в результате поражения гипофиза, и называют собственно болезнью Иценко–Кушинга. По статистике, это заболевание в пять раз чаще встречается у женщин, причем нередко одновременно обнаруживаются опухоли и других желез внутренней секреции.

Симптомы гиперкортицизма

Синдром Иценко–Кушинга имеет достаточно выраженные внешние признаки, по которым врач может заподозрить это заболевание.

У подавляющего количества больных наблюдается характерное для гиперкортицизма ожирение. Распределение жира происходит по диспластическому (кушингоидному) типу: избыточное количество жировой клетчатки определяется на спине, животе, груди, лице (лунообразное лицо).

Атрофия мышц, уменьшение объема мышечной массы, снижение мышечного тонуса и силы, особенно заметно нарушение тонуса ягодичных мышц. «Скошенные ягодицы» – один из типичных признаков заболевания. Атрофия мышц передней брюшной стенки может со временем привести к возникновению грыж белой линии живота.

Изменения кожи. У больных кожа истончается, она имеет мраморный оттенок, склонна к сухости, шелушится, при этом имеются участки повышенной потливости. Под истонченной кожей виден сосудистый рисунок. Появляются стрии – растяжки багрово-фиолетового цвета, возникающие чаще всего на коже живота, бедер, молочных желез, плеч. Ширина их может достигать нескольких сантиметров. Кроме того, на коже обнаруживается множество различных высыпаний типа акне и сосудистых звездочек. В некоторых случаях при болезни Иценко–Кушинга наблюдается гиперпигментация – на коже появляются темные и светлые пятна, выделяющиеся цветом.

Одно из тяжелых осложнений синдрома Иценко–Кушинга – , связанный с истончением костной ткани, в результате чего возникают переломы и деформации костей, со временем у больных развивается сколиоз.

Нарушение работы сердца выражается в виде развития кардиомиопатии. Возникают нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, со временем у больных развивается сердечная недостаточность.

У 10–20 % больных выявляется стероидный сахарный диабет, при этом может не быть поражения поджелудочной железы и существенных изменений концентрации инсулина в крови.

Избыточная выработка надпочечниковых андрогенов приводит к возникновению гирсутизма у женщин – оволосение по мужскому типу. Кроме того, у больных женщин возникают нарушения менструального цикла вплоть до аменореи.

Диагностика и лечение синдрома Иценко–Кушинга

В моче при данной патологии обнаруживается повышенный уровень гормона кортизола.

Обследование начинается со скрининговых тестов: анализ мочи для определения уровня суточной экскреции свободного кортизола, пробы с дексаметазоном (глюкокортикостероидный препарат), которые помогают выявить гиперкортицизм, а также провести предварительную дифференциальную диагностику синдрома и болезни Иценко–Кушинга. Дальнейшие исследования необходимы для выявления аденомы гипофиза, опухоли надпочечников или других органов и осложнений заболевания (ультразвуковая диагностика, рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография и др.).

Лечение заболевания зависит от результатов обследования, т. е. от того в какой именно области выявлен патологический процесс, приведший к возникновению гиперкортицизма.

На сегодняшний день единственным действительно эффективным методом лечения болезни Иценко–Кушинга, возникшей в результате аденомы гипофиза, является хирургический (селективная транссфеноидальная аденомэктомия). Эта нейрохирургическая операция показана при выявлении аденомы гипофиза с четкой локализацией, установленной при обследовании. Обычно эта операция дает положительные результаты у подавляющего большинства больных, восстановление нормального функционирования гипоталамо-гипофизарной системы происходит достаточно быстро, и в 70–80 % случаев наступает стойкая ремиссия заболевания. Однако у 10–20 % пациентов может возникнуть рецидив.

Хирургическое лечение болезни Иценко–Кушинга обычно сочетается с лучевой терапией, а также методом деструкции гиперплазированных надпочечников (т. к. масса желез увеличивается в результате длительного гормонального сбоя).

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению аденомы гипофиза (тяжелое состояние больного, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и др.) проводится медикаментозное лечение. Применяются препараты, подавляющие секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), повышение уровня которого и приводит к гиперкортицизму. На фоне такого лечения при необходимости обязательно проводится и симптоматическая терапия гипотензивными, сахароснижающими препаратами, антидепрессантами, лечение и профилактика остеопороза и др.

Если причиной возникновения гиперкортицизма стали опухоли надпочечников или других органов, то необходимо их удаление. При удалении пораженной надпочечниковой железы с целью профилактики гипокортицизма в дальнейшем больным будет необходима длительная заместительная гормональная терапия под постоянным контролем врача.

Адреналэктомия (удаление одного или двух надпочечников) используется в последнее редко, только при невозможности лечения гиперкортицизма другими способами. Эта манипуляция приводит к хронической надпочечниковой недостаточности, требующей пожизненной заместительной гормональной терапии.

Все пациенты, которым было проведено или проводится лечение этого заболевания, нуждаются в постоянном наблюдении эндокринолога, а при необходимости и других специалистов.

К какому врачу обратиться

При появлении перечисленных симптомов необходимо обратиться к эндокринологу. Если после обследования будет выявлена аденома гипофиза, лечением больного занимается невролог или нейрохирург. При развитии осложнений гиперкортицизма показано лечение у травматолога (при переломах), кардиолога (при повышении давления и нарушениях ритма), гинеколога (при нарушениях со стороны половой системы).